Estrabismo divergente: o que é e como tratar
O estrabismo divergente pode acontecer de duas formas: intermitente, que é aquele em que os olhos às vezes desviam e às vezes ficam alinhados ou constante, no qual o olho desvia o tempo todo.
Em oftalmologia, chama-se estrabismo divergente de exotropia. Assim temos a exotropia intermitente e a exotropia constante. Neste post vou falar sobre a exotropia intermitente que é muito comum em crianças e pode acontecer também em adultos.
E o que é a Exotropia intermitente?
Este tipo de estrabismo é muito frequente em crianças e pode ocorrer também em adultos. Este tipo de estrabismo tem sido cada vez mais frequente e com início cada vez mais precoce, com bebês de 9 meses já apresentando desvio dos olhos para fora. Dados da literatura nos dizem que este tipo de desvio acontece em 1% da população pediátrica abaixo de 12 anos. E mesmo sendo muito frequente ainda há muita controvérsia no seu tratamento.
Para começar, como saber se o que a criança tem é exotropia intermitente?
Em geral as crianças que têm este estrabismo começam a desviar os olhos para fora, somente quando estão cansadas ou distraídas, alinhando os olhos de forma espontânea. Ou seja, é aquela criança que você percebe o olho desviar para fora (em direção a orelha) e ele volta sozinho.
Em seguida algumas crianças começam a desviar cada vez com mais frequência e os pais precisam falar para a criança piscar ou olhar para algum objeto de perto para o olho voltar para o lugar.
Em qualquer das situações descritas acima a criança precisa ser avaliada por um oftalmologista. Porque mesmo o desvio ocorrendo somente de vez em quando é necessário avaliar se a criança tem grau, olho preguiçoso ou alterações do fundo do olho.
Veja nas figuras abaixo como a criança ora desvia o olho direito para fora, ora permanece com os olhos alinhados.
E como tratar a exotropia intermitente?
Apesar de ser um desvio muito comum existem muitas opiniões diferentes sobre o seu tratamento. E também muitas opções de tratamento clínico e cirúrgico.
As opções de tratamento clínico são: tampão, lentes negativas e exercícios ortópticos. Vou falar de cada uma destas modalidades a seguir.
Tampão trata a exotropia intermitente?
Também chamado de oclusão, o objetivo deste tratamento é fazer uma anti-supressão. O quê? Calma! Vou detalhar aqui pra você entender melhor: Nas crianças que têm uma dominância ocular, ou seja, que tendem a usar sempre o mesmo olho para fixar em frente e é sempre o outro olho que desvia, incluímos o olho bom (que não desvia) entre 1-2h por dia para estimular o cérebro a usar “mais” este olho. Algumas crianças desviam os dois olhos, ora um, ora outro. Nestes casos, fazemos a oclusão alternada, cada dia em um olho.
É muito importante falar que a oclusão não “cura” a exotropia intermitente. Sabemos que ajuda a melhorar o controle do desvio, ou seja, torná-lo menos frequente e a evitar o aparecimento da ambliopia, que é o olho preguiçoso. Mas não existe chance de o desvio desaparecer por completo com este tratamento.
Mas então por quê usar tampão?
Por que muitas crianças começam a apresentar a exotropia intermitente muito cedo, entre 1-2 anos e quando o desvio não é nem muito grande nem muito frequente, é preciso esperar para realizar o tratamento cirúrgico. Mais adiante vou falar tudo sobre a cirurgia para este tipo de desvio.
E as lentes negativas, para que servem?
As lentes negativas são grau de óculos de miopia que se prescrevem para as crianças com exotropia intermitente pois induzem convergência (que é o movimento dos olhos para dentro). Assim, o desvio tende a acontecer com menor frequência enquanto a criança está de óculos.
Existem, no entanto, controvérsias neste tratamento. Como o grau que é prescrito não é o grau da criança, nos mais velhos que estão entre 7-10 anos, pode deixar a visão embaçada e causar dor de cabeça.
Nos pequenos que têm entre 2-5 anos geralmente é bem tolerado. Porém, quando a criança tira os óculos, o desvio volta a acontecer. E assim como o tampão, não “cura” o estrabismo. Trabalhos recentes também apontam que estas lentes podem induzir o aparecimento de miopia nas crianças.
Para que servem os exercícios ortópticos?
Os exercícios ortópticos podem ajudar os pacientes que têm um sub tipo de exotropia intermitente chamado insuficiência de convergência e quando o ângulo do desvio é pequeno (ângulo é o quanto o olho desvia do centro). Mas para crianças pequenas e desvios de ângulo médio e grande não resolve.
Quando é recomendada a cirurgia de estrabismo para a exotropia intermitente?
Para este tipo de estrabismo específico, quando o desvio alterna períodos de desalinhamento com períodos em que os olhos estão alinhados, a cirurgia é indicada após os 3 anos. Os estudos têm mostrado que as cirurgias realizadas num período precoce (entre 3-5 anos de idade) tendem a ter mais estabilidade de resultado no longo prazo.
Como é a cirurgia para exotropia intermitente?
A cirurgia para corrigir a exotropia intermitente pode ser feita em um olho ou nos dois olhos. Os critérios para definir se vai ser operado um ou os dois olhos são: o tamanho do desvio quando a criança olha para longe e quando olha para perto, a frequência com que o desvio acontece, a acuidade visual (quanto enxerga de cada olho) e a idade da criança.
A cirurgia é realizada nos músculos extra oculares, que ficam na superfície dos olhos, conforme já falamos aqui no blog antes. No caso da exotropia intermitente quando os dois olhos são operados, fazemos o enfraquecimento ( que chamamos de recuo) dos músculos que “puxam” os olhos para fora, que são os músculos retos laterais. Quando somente um olho é operado, fazemos o enfraquecimento (recuo) de um reto lateral e o fortalecimento (que chamamos de ressecção) do músculo contrário, o reto medial.
Qual tipo de anestesia é usada para a cirurgia de exotropia intermitente?
Em crianças usamos a anestesia geral e em adultos a anestesia local com sedação. A anestesia é sempre um tema que preocupa os pais e os adultos que vão ser submetidos à cirurgia também! Mas hoje são usados anestésicos de última geração e equipamentos para que possamos fazer um procedimento seguro!
A recuperação da cirurgia é rápida e em geral recomendo uma semana sem aulas presenciais ou trabalho. A vermelhidão desaparece em torno de 30 dias. E os pontos caem sozinhos. Existem 2 técnicas diferentes para realizar esta cirurgia, a limbar e a fórnice.
E a exotropia intermitente pode voltar, mesmo depois da cirurgia?
Sim, o desvio pode recidivar, porém é na minoria dos casos, em torno de 15%. A grande maioria dos pacientes têm bons resultados com a cirurgia e nos casos de recidiva pode-se operar novamente, aumentando a chance de sucesso.
Se você conhece alguma criança ou adulto que tenha este tipo de desvio, oriente a procurar um oftalmologista especializado em estrabismo e oftalmopediatria para fazer um exame completo e orientar o melhor tratamento!
